Blog de César Salgado

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Os fármacos antidepresivos si son eficaces na depresión

Os medios de comunicación de masas ocúpanse pouco das noticias científicas e, cando o fan, soen cometer erros e caen con frecuencia no sensacionalismo. Un exemplo disto é a proliferación de noticias que equiparan a eficacia do placebo coa dos fármacos antidepresivos. Existe unha polémica, non completamente resolta e con varias frontes abertas, entre partidarios e detractores do uso de psicofármacos en xeral ou de certos psicofármacos en particular, pero esas noticias son perigosas porque poden inducir a algúns pacientes ó abandono unilateral do tratamento. Teña quen teña razón nestas discusións, é sempre aconsellable unha revisión científica da información que se ofrece como científica, e non suspender ningún tratamento sen consultar cun especialista.

En relación con isto, reproduzo un artigo do psiquiatra Víctor Navarro Odriozola, que leva por título “Los fármacos antidepresivos sí son eficaces en la depresión” (Forumclínic, 21 – XII – 2011):

En diversos medios de comunicación hemos podido leer recientemente una noticia referente a un estudio1 realizado por autores ingleses y estadounidenses en el que se demuestra que diversos fármacos antidepresivos de uso muy frecuente en nuestro país tendrían una eficacia similar al placebo (sustancia inactiva) en las depresiones leves y moderadas.

Considero que es necesario realizar ciertas matizaciones. Por una parte, tres metanálisis previos2 3 4 han demostrado que los fármacos antidepresivos son más eficaces que el placebo en la depresión, con independencia de si la depresión es leve o grave. Por el contrario, ningún otro metanálisis ha sugerido la ausencia de diferencias entre placebo y fármaco antidepresivo.

Por otra parte, los autores del presente metanálisis no afirman que la eficacia de los fármacos antidepresivos sea similar a la del placebo. La conclusión a la que llegan los autores de este metanálisis es que a mayor gravedad de los síntomas depresivos, mayor diferencia entre la eficacia de los fármacos antidepresivos y el placebo. Es el editor de la revista el que, en un anexo de la misma, realiza la afirmación de que la eficacia de los fármacos antidepresivos y del placebo es similar en casos de depresión leve. Del resultado del metanálisis no es posible llegar a esta conclusión aventurada.

Me parece que el revuelo ocasionado por esta noticia es una gran oportunidad para comentar que no siempre es adecuado hacer una extrapolación directa de los resultados obtenidos en un ensayo clínico o en un metanálisis de depresión a la práctica diaria. ¿Por qué afirmo esto? Esencialmente, porque los pacientes incluidos en los ensayos clínicos de depresión no siempre son representativos de los pacientes depresivos reales (los que visitamos en el día a día en los ambulatorios y en los hospitales).

¿En qué se diferencian los pacientes reales de los pacientes de los ensayos clínicos? Existen dos grandes diferencias.

1. Por diversas razones, la mayor parte de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos de depresión presentan una sintomatología muy leve:

  • En los ensayos clínicos no está permitido incluir pacientes con ideas de muerte o de suicidio.
  • No está permitido incluir en los ensayos clínicos pacientes que requieren, junto al tratamiento farmacológico antidepresivo, medicaciones para la ansiedad o para el insomnio. Ambos síntomas son muy frecuentes entre los pacientes depresivos graves.
  • Los pacientes deben aceptar voluntariamente ser incluidos en el ensayo clínico. Es decir, deben aceptar voluntariamente que puede ser que reciban un tratamiento placebo (inactivo). Es más probable que acepte este hecho un paciente con sintomatología leve.

La inclusión en un ensayo clínico de especialmente pacientes leves no es banal. Tal y como queda descrito en el capítulo de “Diagnóstico de la depresión” en Forumclínic, la ausencia de criterios diagnósticos objetivos de depresión facilita los errores diagnósticos entre depresión y distimia. Estos errores son especialmente frecuentes cuando los pacientes evaluados presentan sintomatología depresiva leve. Este hecho comporta que en los ensayos clínicos de depresión se incluyan muchos pacientes que, si bien inicialmente son diagnosticados de depresión, finalmente debe modificarse el diagnóstico de depresión por el de distimia. Dado que la eficacia de los fármacos antidepresivos en la distimia es claramente inferior a la eficacia en la depresión, y que en la distimia la tasa de mejoría (transitoria) con el placebo es muy elevada, este cambio en el diagnóstico puede desvirtuar los resultados obtenidos en el ensayo clínico.

2. En los ensayos clínicos hay un grupo importante de pacientes que no han respondido a ningún tratamiento estándar. Dado que el paciente tiene como principal objetivo el curarse, cuando un paciente ha agotado todas las alternativas terapéuticas habituales, suele mostrar una elevada predisposición a aceptar ser incluido en un ensayo clínico. Evidentemente, este subgrupo de sujetos, es especialmente difícil que responda al nuevo fármaco que se está estudiando.

Es decir, en los ensayos clínicos se incluyen pacientes con unas características que:

  • favorecen la respuesta al placebo y,
  • dificultan la respuesta al tratamiento farmacológico antidepresivo

Asimismo, otra cuestión muy importante de los ensayos clínicos con antidepresivos que comporta una aparente menor eficacia de los antidepresivos es la duración de los ensayos clínicos. Habitualmente los ensayos clínicos con fármacos antidepresivos tienen una duración de entre 4 y 6 semanas. Teniendo en cuenta que los antidepresivos empiezan a mostrar su efecto a partir de la tercera o cuarta semana, podemos afirmar que en muchos ensayos clínicos no se ha dado tiempo al fármaco antidepresivo para demostrar su eficacia real, la cual puede demorarse hasta las ocho semanas. Es decir, se está infravalorando la capacidad de curación de los mismos.

Para finalizar, creo adecuado afirmar que tanto la investigación como, muy especialmente, la experiencia clínica nos ha demostrado sobradamente la enorme utilidad de los fármacos antidepresivos (y de los tratamientos psicológicos) en la depresión (leve o grave). No me parecería nada prudente modificar nuestras prácticas médicas habituales en base a este reciente estudio.

Referencias:

1 Kirsch I, Deacon B, Huedo-Medina TB et al. “Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the food and drug administration”. PLoS Med 5(2): e45.

2 Arroll B, Macgillivray S, Ogston S et al. “Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis”. Ann Fam Med 2005;3:449-456.

3 Bech P, Cialdella P, Haugh MC et al. “Meta-analysis of randomised controlled trials of fluoxetine v. placebo and tricyclic antidepressants in the short-term treatment of major depression”. Br J Psychiatry 2000;176:421-428

4 Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. “Active placebos versus antidepressants for depression”. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003012.

10 Setembro 2013 - Posted by | Medications, Mental Health, Science

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